施設基準等病院概要
個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の発行について
当院では、医療の透明化や患者への情報提供を積極的に推進して いく観点から
領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書（外来・入院医療
費明細書）を無料で発行することとしております。
明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されておりますのでそ
の点をご理解いただき、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお
申し出ください。
基本診療料の施設基準等
投薬又は処方せんの交付を行うに当たり、患者さまの負担軽減等に資する後発医薬品の
使用を考慮するとともに、患者さまに後発医薬品を選択する機会を提供すること等、
患者さまが後発医薬品を選択しやすくするための対応に努めており、投与する薬剤を変更
する可能性があること、またこのことを患者さまに十分に説明するように努めています。
特掲診療料の施設基準等
胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）
その他の施設基準等
入院基本料に関する事項
当院は厚生労働大臣が定める基準による看護を行っている保険医療機関です。
原則として付き添いはご遠慮いただいておりますのでご了承ください。
ご要望等ございましたら看護師又は相談員までお尋ねください。
病床について 全病床数：114床
一般病床 病床数：29床 地域一般入院基本料3
4階フロアの病棟は、
「一般病棟入院基本料（地域一般入院料３）」を届出しており、
１日に６人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
なお、時間帯毎の看護配置（傾斜配置）について
＜2交代制＞
０８：４５～１７：００まで
看護職員1人当たりの受け持ち数は、８人以内
看護補助者1人あたりの受け持ち数は、８人以内
１７：００～０８：４５まで
看護職員1人当たりの受け持ち数は、１５人以内
医療療養型病床 病床数：85床 20対1入院基本料
２階・３階それぞれのフロアの病棟は、
「療養病棟入院基本料１（医療区分２及び３で８割以上）」を届出しており、
２階病棟は、１日に７人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と
７人以上の看護補助者が勤務しています。
３階病棟は、１日に６人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と
６人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯毎の看護配置（傾斜配置）については、
各病棟ごとで
＜2交代制＞
０８：４５～１７：００まで
各病棟ともに
看護職員1人当たりの受け持ち数は、８人以内
看護補助者1人あたりの受け持ち数は、８人以内
１７：００～０８：４５まで
２階病棟は、看護職員1人当たりの受け持ち数は、４５人以内
３階病棟は、看護職員1人当たりの受け持ち数は、４０人以内
２階看護補助者1人あたりの受け持ち数は、４５人以内
３階看護補助者1人あたりの受け持ち数は、４０人以内
尚、看護要員の配置状況は各階に掲示しています
食事サービスに関する事項
1. 入院時食事療養費
当院は管理栄養士により、患者様の疾病・病状・年齢等に適切な
栄養量及び内容の食事療養を行っております
なお、食事療養に関する費用は、すべて1食あたりの計算が基準となります
2. 特別管理給食
当院は厚生労働大臣が定める基準による特別管理給食を提供しており、
管理栄養士によって管理された給食が、
適時（朝食は8時、昼食は１２時、夕食は１８時以降）・適温で提供されます
3. 治療食の提供（腎臓病・肝臓病・糖尿病など）をしています
4. 負担額について
一般（市民税課税世帯）の方 1食 \490
市民税非課税世帯の方 1食 \230 （ 91日目以降は\180 ）
７０歳以上で所得が一定基準以下（低所得者 Ⅰ） 1食 \110
※負担額を減額するためには、減額認定証の掲示が必要です。
生活療養サービスに関する事項
1. 入院時生活療養（Ⅰ）
2. 負担額について
一般（市民税課税世帯）の方 \370
市民税非課税世帯の方 \370
７０歳以上で所得が一定基準以下（低所得者 Ⅰ） \370
老齢福祉年金受給者 \0
評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたとき
通常、健康保険では、保険が適用されない診療と保険が適用される診療を併用して受けた場合、
保険が適用される診療も含めて医療費の全額が自己負担となります。
しかし、そのような場合であっても、保険が適用されない診療のうち、以下の「評価療養」、
「患者申出療養」又は「選定療養」と、保険が適用される診療を併用した場合、保険が適用される
診療分については、保健給付を受けることができます（保険外併用療養費）。
評価療養
保健給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から、
評価を行うことが必要な療養として、厚生労働大臣が定めたもの。
先進医療（高度医療を含む）
医薬品の治験に係る診療
医療機器の治験に係る診療
薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
適応外の医薬品の使用
適応外の医療機器の使用
患者申出療養
保険適用外の国内未承認の新薬等で、医師の説明を受けて治療の申出を行い、厚生労働大臣が必要であると認めたもの。
選定療養
特別の病室の提供など、被保険者の選定に委ねられる追加的な医療サービスの中で、厚生労働大臣が定めたもの。
特別の療養環境（差額ベット）
歯科の金合金等
金属床総義歯
予約診療
時間外診療
大病院の初診
小児齲食（うしょく）の指導管理
大病院の再診
180日以上の入院
制限回数を超える医療行為
水晶体再建に使用する多焦点眼内レンズ
特別の療養環境の提供に関する事項
当院における差額病床料金は以下のとおりです
(表示料金は消費税込の1日金額となります)
● 医療療養病棟 201号室 202号室 計 ４床
1床あたり 料金：11,000円 （税込）
● 医療療養病棟 305号室 計 ２床
1床あたり 料金：5,500円 （税込）
利用状況によってはご希望に添えない場合がございます
入院期間が180日を超える入院について
厚生労働大臣が定める常態にある患者さんを除き別途料金が必要になります
⇒1日につき 1,500円（通算対象入院料の基本点数の15％相当）
対象外となる方
厚生労働大臣が定める難病に罹られている方
15歳未満の方
重度の意識障がい者、脊髄損傷等の重度障がい者など
また、下記の状態での入院期間は通算入院日数の対象から除外されます。
重症者等医療上の必要から個室または 2 人部屋に入院されている方
人工呼吸器を使用されている方
人工透析を週２回以上実施されている方で、日常生活自立度がランク B 以上の方
小児慢性特定疾患治療研究事業による医療の給付を受けておられる方
児童福祉法の育成医療の給付を受けておられる方
この他にも対象から除外される条件等がございます。
詳しくは、窓口にお問い合わせください。
その他保険外負担に関する事項
当院では以下の項目について実費負担（消費税込み金額）をお願いしています
洗濯代行料 月 \1,500（税込） （日割り １日 \50）
預かり金管理委託料 月 \1,000（税込）
（※一時的な利用については応相談）
死後処置料 \12,500（税込）
各種文書料
一般的な診断書 \3,500（税込）
後見人診断書 \6,500（税込）
施設入所時健康診断書 \3,500（税込）
死亡診断書 \6,500（税込）
年金診断書 \6,500（税込）
特定疾患診断書 \3,500（税込）
保険会社の各種証明書 \6,500（税込）
入院証明書 \6,500（税込）
オムツ使用証明書 \3,500（税込）
（その他の文書料の発行については窓口へお問い合わせください。）
その他
診療記録等開示に関わる手数料
１）開示手数料 １件 \5,500（税込）
２）開示に伴う医師の説明料 ３０分以内 \5,500（税込） （３０分を超える毎に） \5,500（税込）
３）複写料（コピー代）
・診療録、その他の診療記録 １枚 \50（税込）
・デジタル画像のダウンロード （静止画像 １件 \1,100（税込） CD１枚 \550（税込））
４）医師記載の詳細な診療経過報告書
・A４用紙１頁あたり全角４０文字×４０行
・一つの図、表はA４用紙１頁に相当 A４用紙１頁 \5,500（税込）
※上記以外の診療記録開示に関わる事項の手数料については要相談となります。
健康診断 労働安全衛生規則４４条による健康診断
健康診断料A \4,500（税込）
健康診断料B \9,800（税込）
（その他の健康診断については窓口へお問い合わせ下さい。）
予防接種
予防接種料金
インフルエンザ \3,500（税込）
肺炎球菌 \8,000（税込）
（その他の予防接種については窓口へお問い合わせ下さい。）
その他テレビカード、乾電池等の入院日用品は、一部1階事務所でも販売しております。
入院に必要な身の回りの準備品
運営管理・業務委託契約している会社の入院セットサービスをご利用いただくようにお勧めしております。
１日単位でレンタル可能な入院セット（病衣、おむつ類、タオル類、衛生日用品類）がお選べいただけます。
必要に応じたセット内容をご準備しております。
お支払いは、退院時のご精算とは別となります。（運営管理・業務委託契約会社より請求となります）